Voornamen
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Straat
Postcode
Woonplaats
Geboren op
Telefoon
E-mail adres
Geslacht	manvrouw
Welke afstand	50200   Kilometer

schrijft zich hierbij in voor de 50/200 kilometer-prestatie-tijdrit op zaterdag 18 augustus 2001 en verklaart tevens kennis te hebben genomen van de opgesomde voorwaarden 200k m ,  , de opgesomde voorwaarden 50 km, daarmee in te stemmen, en voor zover op toepassing van de dag van de tijdrit, te zullen naleven.